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细节看保险|保险欺诈案件对症施策

时间:2019-05-23 点击: 编辑:246免费资料大全-新址246zl天天好彩资料-二四六天天好彩743cc

  本文研究保险欺诈问题,包括案件分类和分类施策两项内容。以公开报道为素材,通过提炼总结保险欺诈案件发案规律,从保险行业自身经营能力和外部经营环境两个方面,对形形色色的保险欺诈案件进行分类,试图对预防和遏制保险欺诈提出一揽子的遏制预防方案,与保险同仁分享。

  研究保险欺诈案件,分类是基本的研究方法,分类的角度显得尤为重要。在现有研究中,考虑到车险领域欺诈案件发案数量多、涉及诈骗金额高等等因素,分类指标相对单一,本文研究在借鉴现有研究成果基础上,试图增加高发险种、作案准备、价值取向、经营管控等分类视角,进而实现研究视角从单一性向多元化升级。

  高发险种。按照保险欺诈危害高低大小为序,保险欺诈涉及的险种依次是意外伤害保险(下文称“意外险”)、机动车辆保险(下文称“车险”)和健康保险(下文称“健康险”)。

  进一步继续细分,保险欺诈高发特点:一是意外险领域。按照作案情节性质,可以将意外险诈骗案件分为A型和B型。A型是指在诈骗行为中蕴藏着故意剥夺健康的他人生命的情节,如江苏常州意外险诈骗案件、安徽宣城意外险诈骗等案件;B型是指诈骗行为中蕴藏故意剥夺身患绝症他人生命的情节,如安徽灵璧意外险诈骗案件。

  二是在车险领域。综合考虑作案手段、诈骗金额等指标,将车险诈骗案件分为A型、B型和C型。A型车险诈骗犯罪是指适用所有车型的酒驾“顶包”,新闻报道较多本文不再赘述;B型车险诈骗犯罪是指利用豪华二手车的吞象式犯罪,例如丽水车险诈骗案件、无锡车险诈骗案件等,案均诈骗金额在50万元以上;C型犯罪是指适用所有车型的蚂蚁搬家式犯罪,如六安车险诈骗案件、苏州车险诈骗案件,案均诈骗金额在1万元左右但是发案频次较高。

  三是在健康险领域。主要表现为隐瞒被保险人健康状况进行带病投保。本文之所以将意外险诈骗列为保险诈骗之首,是因为意外险诈骗案件中往往存在故意剥夺全健康体他人生命的情节;之所以将健康险诈骗列为保险诈骗之尾,因为健康险诈骗案件往往是隐瞒已经发生的、不符合承保条件的带病体;之所以将车险诈骗居中,主要考量的因素在于车险诈骗案件是单纯的财产诈骗,不会涉及到故意剥夺他人生命的情节,诈骗者单纯通过制造貌似符合理赔条件的事故进行经济诈骗。按照危害后果进行分类,期待划定保险欺诈重点领域。

  做案筹划。按照实施保险欺诈做案筹划,可以分为蓄谋已久型和临时起意型两种。前者类型的保险欺诈案件,诈骗者在投保环节已经在策划实施保险诈骗,例如江苏常州意外险诈骗案件、浙江丽水车险诈骗案件;后者,更多的案件是酒驾导致交通事故之后临时串通具有驾驶资格的人员进行“顶包”,少数的案件是健康险欺诈,例如无锡健康险诈骗案件,作为医生的诈骗者发现自己患上严重疾病之后萌生了“带病投保”的念头,以匿名方式就诊。按照作案筹划进行分类,期待划定保险欺诈重点领域。

  利益取向。按照实施保险欺诈价值利益取向,可以划分为增值型和减损型两种。前者是指保险欺诈者通过实施保险欺诈行为,牟取增加资产,集中表现在意外险欺诈案件和车险欺诈中的豪华二手车欺诈案件;后者是指保险欺诈者通过实施保险欺诈行为,减少或者转嫁经济损失,集中表现在车险欺诈中的“酒驾”顶包欺诈案件和健康险欺诈案件。按照价值取向进行分类,期待划定保险欺诈重点领域。

  综合上述三种分类,需要重点关注的保险欺诈案件依次是意外险诈骗案件、车险欺诈案件的豪华二手车诈骗案件、健康险诈骗案件和车险领域的酒驾“顶包”诈骗案件。

  透过林林总总、形形色色的保险欺诈案件,剖析其发生根源可以为预防和遏制保险欺诈行为指明方向。按照唯物辩证法的世界观和方法论,本文将保险欺诈行为的根源划分为内生性和外部性。

  内生性。此类保险欺诈案件,发生的根源存在着单一保险公司内控制度失灵和保险行业基础系统短板。根源属于单一保险公司内控制度失灵的典型案件,是指诈骗者聚焦于被保险车辆投保价格和实际价格差额,聚焦于制造人员轻微伤、车辆全损事故,反映出被诈骗保险公司在车险销售环节高估了豪华二手车价格;根源在于保险行业基础系统短板的典型案件,是意外险诈骗案件,表现为同一标的物在多家保险公司重复投保的情形。内生性根源的保险欺诈案件,折射出单一保险公司亟待改善失灵的内控制度,折射出保险行业亟待补齐行业基础短板,也为遏制此类诈骗案件提供工作思路。

  外部性。此类保险欺诈案件,发生的根源固然有单一保险公司核保不严的问题,但更重要的因素在于相应的社会治理措施不配套、衔接有缝隙。典型的代表是A型酒驾“顶包”车险诈骗案件,如果交通管理部门进一步加大查处酒后驾驶行为的力度,驾驶者滋生酒驾行为的概率还会进一步下降,此类诈骗案件必然会大幅度下降;再如健康险欺诈案件中,如果扎实推行实名就诊制、家庭医生制度、双向诊疗制度,此类保险欺诈发生的概率也同样会下降。外部性根源的保险欺诈案件,折射出医疗行业、交通管理等社会治理部门管理中存在亟待加强的短板,也为遏制此类欺诈案件提供工作思路。

  保险行业作为风险集散的商业手段和社会治理体系“工具箱”的重要工具,提高经营能力、遏制保险欺诈具有多重的积极意义。按照“对症下药”原则,遏制和预防保险欺诈案件,按照保险欺诈类型针对单一保险公司、保险行业和社会治理提出以下建议:

  公司。针对利用豪华二手车的吞象式B型犯罪,通过承保保险公司采取有效措施,可以进行有效预防。一是加强人员培训。保险公司应当加强从业人员业务培训,提高销售人员对续保车辆尤其是豪华二手车价格评估能力,实现通过公允价格进行核保。二是加强风险识别。由保险公司法人机构对续保车辆估值进行指导,提出参考性确定方式,最好可以详细到具体品牌、车型、原始价格以及折旧价格等内容。三是加强系统管控。通过系统设定,规范对豪华二手车公允价格确定行为,自动确定二手车价格区间。并用上述措施,遏制利用豪华二手车的吞象式B型车险欺诈犯罪案件。

  行业。针对意外险领域的犯罪行为,通过夯实保险行业经营基础,可以进行有效预防。一是完善信息系统。由中国保险行业协会牵头组织,建立健全覆盖全险种的信息系统,方便各家保险公司之间信息共享。二是完善经营规则。由中国保险行业协会牵头组织,在坚持维护保险消费者信息安全、在坚持维护不同保险主体商业秘密前提下,实现保险行业数据共享。三是提升经营能力。建议由中国保险行业协会会商相关汽车维修行业协会、医师协会等机构,联合制定关于二手车估价、汽车零配件价格以及维修、医疗项目等基础标准,缩小、消弭针对同一标的物不同行业标准差距。并用上述措施,遏制意外险领域的保险欺诈犯罪案件。

  综治。酒驾“顶包”的A型车险欺诈犯罪案件和健康险欺诈案件,在保险公司加强内容、保险行业夯实基础上,要充分发挥社会治理相关部门的积极作用。一是强调预防理念。商业保险是社会治理体系工具箱中的重要工具,强调前置预防措施,有利于从源头上减少和预防风险事故的发生,自然可以捎带预防保险欺诈行为。二是强调协同理念。商业保险经营的标的物是风险,通过强调相关领域齐抓共管、协同配合,可以铲除相关保险欺诈的“土壤”。三是强调系统管控。例如,认真落实政府工作报告中部署的“互联网+”工作,以互联网为纽带,逐步破除部门、行业和地区之间的信息“孤岛”,加大对违规者违法者联合惩戒的力度,预防和减少各类保险欺诈行为。并用上述措施,通过发挥社会综合治理作用,对于社会治理来说既提高了效率又降低了成本。

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